Llená el formulario y afiliate de manera ONLINEEs fácil y rápido Name Apellido Email Dirección Teléfono Fecha de nacimiento CUIL Foto de frente y dorso de tu DNI ¿Alguna vez tuviste enfermedades en la infancia/neonatal? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades en el sistema nervioso? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades en el sistema endocrino o digestivo? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades del sistema respiratorio? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades en el sistema cardiovascular? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades en el sistema reproductor? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades oncológicas o transplantes? Si No ¿Cuales? ¿Alguna vez tuviste enfermedades autoinmunes o traumatológicas? Si No ¿Cuales? ¿Tenés alguna enfermedad congénita/hereditaria/HIV/Discapacidad?? Si No ¿Cuales? ¿Está o estuvo en tratamiento médico por alguna enfermedad? Si No ¿Cuales? ¿Toma alguna medicación? Si No ¿Cuales? Enviar
